Calculadora PERC para descartar TEP

Qué es y para qué sirve

La regla PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria, Kline 2004) es una regla para NO pedir dímero D: sólo se aplica si la probabilidad clínica de TEP ya es baja (<15 %) por juicio clínico. Si ninguno de los 8 criterios está presente, PERC es negativo y, en urgencias, el riesgo de TEP queda por debajo del umbral para hacer pruebas. Uno solo presente la hace positiva: entonces no descarta.

Por eso la calculadora empieza con una pregunta previa: si la probabilidad clínica no es baja, la regla no aplica y hay que estimar la probabilidad con una regla validada (p. ej., Wells) y seguir el algoritmo con dímero D o imagen.

Cuándo usarla

• Adultos en urgencias con sospecha de TEP y probabilidad clínica baja (<15 %) por juicio clínico, antes de pedir dímero D (Kline 2008; PROPER 2018).
• Para evitar pruebas innecesarias: en PROPER, la estrategia con PERC no fue inferior a la habitual y bajó la angiotomografía de 23 % a 13 %.

Cuándo no usarla o usarla con cautela

• Probabilidad clínica intermedia o alta: la regla no se diseñó para ellos (por eso la pregunta previa).
• Embarazo: PROPER lo excluyó.
• Presentación grave (dificultad respiratoria, hipotensión, SpO₂ <90 % o choque) o paciente ya anticoagulado: PROPER los excluyó.
• Donde la prevalencia de TEP es alta: la seguridad de la regla depende de la prevalencia (Kline 2008).
• Menores de 18 años: PROPER incluyó sólo adultos.

Cómo se interpreta

• Regla de bloque, no puntaje: negativa sólo si NINGUNO de los 8 criterios está presente.
• Negativa, con probabilidad baja: el riesgo queda por debajo del umbral de prueba de 1.8 % (Kline 2004). En Kline 2008 hubo tromboembolia venosa o muerte a 45 días en 1.0 % (IC 95 % 0.6–1.6 %).
• Positiva (1 o más presentes): no descarta. El ACP 2015 indica dímero D de alta sensibilidad como prueba inicial.

Alertas obligatorias. Sólo vale con probabilidad clínica baja (<15 %): aplicada a cualquier paciente con sospecha de TEP no es válida. Se validó en urgencias con prevalencia baja de TEP (≈7 %); los autores piden verificar su desempeño local donde la prevalencia sea mayor (Kline 2008).

Fórmula

Regla de bloque (no es un puntaje)
1) Pregunta previa: probabilidad clínica de TEP baja (<15 %).
   Si no es baja, la regla no se calcula.
2) PERC negativo = 0 de 8 criterios presentes
   PERC positivo = 1 o más criterios presentes

formula_version: PERC-KLINE-2004

Los 8 criterios se preguntan como factor presente (Sí/No), con la redacción de Kline 2008:

1. Edad ≥50 años (¿mayor de 49 años?)
2. Frecuencia cardiaca ≥100 lpm (pulso de 100 o más)
3. SaO₂ <95 % al aire ambiente (oximetría de pulso respirando aire ambiente)
4. Hemoptisis (historia actual)
5. Uso de estrógenos (estrógenos exógenos: anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal)
6. TEP o TVP previos (diagnóstico previo de tromboembolia venosa)
7. Cirugía o trauma recientes (que requirieron intubación endotraqueal u hospitalización en las 4 semanas previas)
8. Edema unilateral de pierna (asimetría visible de las pantorrillas)

Notas de los criterios

• Las preguntas siguen la redacción de Kline 2008, la validación prospectiva en 13 urgencias.
• Kline 2004 escribió SaO₂ >94 % y Kline 2008 ≥95 %: con la oximetría en enteros es el mismo corte.
• El umbral de prueba (1.8 %) es la probabilidad debajo de la cual el riesgo de hacer la prueba supera su beneficio (método de Pauker y Kassirer, Kline 2004).

Perlas y trampas

• FC ≥100 en PERC y >100 en Wells: con 100 lpm exactos, PERC es positivo y Wells no suma.
• Su especificidad es baja (27 % y 15 % en Kline 2004): sirve para descartar, no para confirmar.
• En PROPER se diagnosticó TEP al inicio en 1.5 % del grupo PERC contra 2.7 % del control, y hubo 1 TEP (0.1 %) en el seguimiento a 3 meses del grupo PERC.

Referencias

1. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1247-55. PMID: 15304025. doi:10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-80. PMID: 18318689.
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, Orsini C, Raynal PA, Féral-Pierssens AL, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(6):559-66. PMID: 29450523.
4. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;163(9):701-11. PMID: 26414967.
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. PMID: 31504429. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

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